O pedido médico foi entregue, a operadora recebeu, e a resposta não vem. Para quem espera uma consulta, um exame ou uma cirurgia, cada dia conta. A boa notícia é que essa espera tem limite: a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixa prazos tanto para o plano responder ao pedido quanto para o atendimento acontecer.
Neste artigo, explicamos quais são esses prazos, a diferença entre eles e o que você pode fazer quando a operadora não os cumpre.
Existem dois prazos diferentes. Qual é qual?
Essa é a dúvida mais comum, e vale esclarecer logo no início. A ANS trabalha com dois tipos de prazo, que não se confundem:
- Prazo de resposta: é o tempo que a operadora tem para dar uma resposta conclusiva ao seu pedido, dizendo se autoriza ou não. Ele foi definido pela Resolução Normativa nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025.
- Prazo de atendimento: é o tempo máximo para que o atendimento seja efetivamente garantido, ou seja, para que a consulta, o exame ou a cirurgia aconteça. Ele segue a Resolução Normativa nº 566/2022.
A própria ANS informou que as regras de 2025 não alteraram os prazos de atendimento. O que mudou foi a forma como a operadora deve responder ao beneficiário.
Quanto tempo o plano tem para responder ao pedido?
Pelas regras de relacionamento entre operadoras e beneficiários divulgadas pela ANS, os prazos de resposta conclusiva são:
- Urgência e emergência: imediato
- Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva: até 10 dias úteis
- Demais pedidos de cobertura: até 5 dias úteis
- Pedidos que não são de cobertura (como reajuste ou cancelamento): até 7 dias úteis
A ANS também esclareceu que a operadora não pode usar respostas genéricas como “em análise” no lugar de uma resposta conclusiva. Além disso, deve fornecer número de protocolo ao final do atendimento e explicar por escrito as razões de uma negativa de cobertura, mesmo que o consumidor não peça.
Anote sempre a data em que o pedido foi entregue e o número de protocolo. É a partir dessa data que os prazos são contados, e esse registro será importante em qualquer reclamação.
E quanto tempo para o atendimento acontecer?
Os prazos máximos de atendimento, contados em dias úteis, são os seguintes, conforme a tabela publicada pela ANS:
- Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): 7 dias úteis
- Consulta nas demais especialidades médicas: 14 dias úteis
- Sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta: 10 dias úteis
- Consulta e procedimentos com cirurgião-dentista: 7 dias úteis
- Exames de laboratório em regime ambulatorial: 3 dias úteis
- Demais exames e terapias em regime ambulatorial: 10 dias úteis
- Procedimentos de alta complexidade: 21 dias úteis
- Internação eletiva: 21 dias úteis
- Hospital-dia: 10 dias úteis
- Medicamentos antineoplásicos orais: 10 dias úteis
- Urgência e emergência: imediato
Um ponto importante: esses prazos valem para a rede credenciada do plano, e não necessariamente para o médico ou hospital de sua preferência. Se o profissional que você escolheu não tiver agenda, a operadora pode cumprir o prazo indicando outro da rede.
O que acontece se não houver profissional disponível na rede?
Se não houver prestador credenciado disponível dentro do prazo, a ANS orienta que a operadora deve indicar um profissional ou estabelecimento, mesmo fora da rede, e custear o atendimento. Quando não há opção no seu município, o atendimento deve ser garantido em outra cidade, com as despesas de transporte a cargo da operadora nas situações previstas pela agência.
Se, nessa situação, você precisar pagar o atendimento por conta própria porque a operadora não ofereceu alternativa, a ANS prevê o reembolso integral em até 30 dias a partir do pedido, incluindo o transporte. Guarde notas fiscais, recibos e todas as conversas com o plano. Explicamos mais sobre esse tema no artigo sobre reembolso de despesas médicas.
E nos casos de urgência e emergência?
Aqui a regra é outra: o atendimento deve ser imediato. A Lei dos Planos de Saúde define o que é cada situação:
“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”
Lei 9.656/1998, art. 35-C
A mesma lei limita a carência para urgência e emergência a 24 horas (art. 12, V, “c”). Por isso, a declaração do médico informando o caráter urgente é um documento decisivo. Se a negativa envolver carência, vale ler também nosso artigo sobre internação durante a carência.
O plano não respondeu no prazo. O que fazer, passo a passo
- Reúna os documentos: pedido médico, relatório com a justificativa e, se for o caso, a indicação de urgência.
- Registre o protocolo: se ainda não tem, entre em contato com a operadora, peça o número de protocolo e anote data, hora e nome do atendente.
- Peça a resposta por escrito: a negativa deve ser informada por escrito. Se a operadora só respondeu por telefone, solicite o documento.
- Reclame na ANS: com o protocolo em mãos, registre a reclamação pelo Disque ANS (0800 701 9656, de segunda a sexta, das 8h às 20h) ou pelo atendimento eletrônico no site da agência. A reclamação abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), procedimento em que a ANS cobra uma resposta da operadora.
- Avalie o caminho judicial quando houver risco: se a demora puder agravar o quadro de saúde, um advogado pode avaliar se cabe um pedido de liminar. Entenda como funciona no artigo sobre liminar para liberação de cirurgia.
A demora sem resposta não é o mesmo que uma autorização. Enquanto a operadora não responde, o procedimento não está liberado. Por isso, é importante agir dentro do prazo, e não apenas esperar.
A demora pode ser tratada como negativa?
Quando a operadora deixa passar o prazo sem resposta conclusiva, ou dá uma resposta evasiva, a situação pode, conforme o caso, ser questionada da mesma forma que uma negativa expressa. Cada caso depende do contrato, da indicação médica e dos documentos reunidos. Se o plano já recusou formalmente, veja o que pode ser feito no artigo Plano de saúde negou sua cirurgia?
Se você está esperando uma autorização que não chega e quer entender as opções no seu caso, saiba mais sobre a nossa atuação em negativa de plano de saúde.
Perguntas frequentes
Os prazos são contados em dias corridos ou úteis?
Em dias úteis, tanto os de resposta quanto os de atendimento, exceto urgência e emergência, que devem ser atendidas imediatamente.
O prazo de 10 dias úteis significa que minha cirurgia será feita em 10 dias?
Não. Esse é o prazo para a operadora responder se autoriza ou não. O prazo para a realização de procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, segundo a ANS, é de até 21 dias úteis.
O plano é obrigado a me atender com o médico que eu escolhi?
Não necessariamente. Os prazos valem para a rede credenciada. O plano pode oferecer outro profissional habilitado da rede dentro do prazo.
Preciso reclamar na operadora antes de ir à ANS?
Sim. A ANS orienta que o consumidor reclame primeiro diretamente com a operadora e anote o número de protocolo.
Moro no interior da Bahia e não há especialista na minha cidade. E agora?
Pelas regras da ANS, a operadora deve garantir o atendimento em outro município e, nas situações previstas, custear o transporte. Registre o pedido e guarde a resposta.
