Reembolso de despesas médicas: descubra quando o plano de saúde deve pagar e como solicitar. Saiba seus direitos e evite prejuízos!
Quem usa plano de saúde pode acabar precisando de um atendimento fora da rede credenciada. Nesses casos, surge a dúvida: será que dá para pedir o reembolso de despesas médicas? Muita gente não sabe, mas há situações em que o plano tem, sim, a obrigação de reembolsar. O problema é que nem sempre as regras são claras, e isso pode gerar dor de cabeça.
Saber quando é possível receber esse dinheiro de volta evita surpresas desagradáveis. Então, se você quer entender como funciona esse direito e como agir se o plano se recusar a pagar, continue lendo!
O que é o reembolso de despesas médicas?
O reembolso de despesas médicas acontece quando o beneficiário paga por um atendimento particular e, depois, recebe um valor de volta do plano de saúde. Isso pode incluir consultas, exames, cirurgias e outros procedimentos.
Os planos trabalham com duas formas de cobertura: a rede credenciada, em que os custos já estão incluídos no contrato, e o reembolso, que ocorre quando o paciente escolhe um profissional ou hospital fora da lista da operadora.
O valor a ser reembolsado depende das regras do plano. Algumas operadoras pagam integralmente, enquanto outras seguem uma tabela própria, que pode cobrir apenas uma parte da despesa.
Quando o plano de saúde deve pagar?
Nem todo gasto com saúde dá direito ao reembolso. Para que o plano tenha essa obrigação, é preciso que a situação se encaixe em algumas regras. Veja nos próximos tópicos!
Urgência e emergência fora da rede credenciada
Quando ocorre uma emergência ou urgência, o paciente pode precisar de atendimento imediato em qualquer hospital, e não tem acesso à rede credenciada. Nesses casos, desde que o procedimento esteja dentro da cobertura do plano, o reembolso de despesas médico-hospitalares deve ser feito de forma integral.
Ausência de profissionais ou especialidades na rede do plano
Se o plano de saúde não oferece médicos ou especialistas para determinado tratamento dentro da rede, o beneficiário pode buscar atendimento particular e pedir reembolso. Isso também vale para exames e terapias que não estejam disponíveis nos hospitais credenciados, nesse caso o reembolso também deve ser feito de forma integral.
Atendimento particular por escolha do paciente
Alguns contratos permitem que o paciente escolha qualquer profissional, mesmo que fora da rede credenciada. Isso significa que ele pode pagar e depois solicitar a devolução do valor, respeitando o limite estabelecido no contrato.
Atraso excessivo no atendimento
Quando a fila de espera compromete o tratamento, o plano pode ser obrigado a cobrir o tratamento ou consulta de forma particular. Isso acontece, por exemplo, quando um exame urgente demora mais do que o tempo determinado pela ANS.
Como solicitar o reembolso?
O pedido deve ser feito diretamente para o plano de saúde, e os documentos exigidos podem variar.
Normalmente, é necessário apresentar notas fiscais, pedidos médicos, recibos e um relatório médico detalhando o atendimento. O prazo para devolução do dinheiro costuma ser de 30 dias, mas pode variar conforme o contrato.
O que fazer se o reembolso for negado?
Nem sempre os planos aprovam a solicitação de primeira. Quando isso acontece, o consumidor pode recorrer de várias formas. Veja cada uma delas!
Contestação direta com a operadora
Se o plano negar o pagamento sem justificativa válida, o primeiro passo é contestar a decisão. Isso pode ser feito por telefone, e-mail ou presencialmente.
Reclamação na ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar regula os planos e pode intervir em casos de negativa indevida. A reclamação pode ser feita pelo site da agência.
Ação de reembolso de despesas médicas na Justiça
Se a operadora se recusar a pagar, mesmo após contestação, o beneficiário pode entrar com uma ação judicial de reembolso de despesas médicas. Muitas vezes, a Justiça determina que o plano faça o pagamento integral da despesa realizada pelo beneficiário.
O reembolso de despesas médicas é um direito garantido por lei e contrato, mas que muitas vezes é ignorado pelas operadoras. Conhecer as regras e exigir o cumprimento da cobertura é essencial para evitar prejuízos e garantir acesso adequado à saúde.
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