Receber a notícia de que uma cirurgia de alto risco foi negada pelo plano de saúde é, infelizmente, uma situação que muitos beneficiários enfrentam. A frustração e a incerteza sobre como proceder são comuns, e muitos acabam acreditando que a negativa é definitiva. No entanto, a verdade é que a maioria dessas recusas pode ser revertida com base na legislação vigente e na jurisprudência brasileira.
Este artigo, elaborado pela equipe jurídica da Serejo Borges – especialistas em Direito da Saúde –, tem como objetivo esclarecer o que configura uma negativa indevida de cirurgia, quando a cirurgia de alto risco deve ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde e, principalmente, como você deve agir para garantir seu tratamento com total respaldo legal. Não deixe que uma negativa injusta coloque sua saúde em risco.
Principais Pontos a Considerar
-
Quando a negativa do plano de saúde é considerada abusiva;
-
Como o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9.656/98 protegem você;
-
O que fazer se a cirurgia não estiver no rol da ANS;
-
Como ingressar com uma liminar ou ação judicial;
-
A importância de contar com um advogado especialista em plano de saúde.
O Que é a Negativa de Cirurgia Pelo Plano de Saúde e Seus Motivos Comuns?
A negativa de cirurgia pelo plano de saúde ocorre quando a operadora se recusa a autorizar um procedimento cirúrgico indicado por um médico. As justificativas mais frequentes para essa recusa incluem:
- Carência ainda não cumprida: Alegação de que o prazo de carência contratual para o procedimento não foi atingido.
- Cirurgia não consta no rol da ANS: Argumento de que o procedimento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Falta de documentação: Alegação de que a documentação médica apresentada está incompleta ou insuficiente.
- Necessidade não comprovada: Questionamento da real necessidade ou urgência do procedimento.
É crucial entender que, mesmo com essas alegações, muitas vezes a negativa é considerada ilegal ou abusiva pela Justiça. Especialmente em casos de urgência, emergência ou cirurgia de alto risco, mesmo que seja uma cirurgia eletiva o plano de saúde não pode negar o procedimento, pois a vida e a saúde do paciente estão em jogo.
Carência e Cirurgias de Alto Risco: Uma Exceção Importante
A carência é o período que o beneficiário precisa esperar após a contratação do plano para ter acesso a determinados serviços. Para cirurgias eletivas, esse prazo pode ser de até 180 dias. Contudo, em casos de urgência, emergência ou cirurgias de alto risco que impliquem risco de vida ou lesão irreparável, a carência é de 24h. A negativa de cobertura nesses cenários é ilegal e pode ser contestada judicialmente.
O Rol da ANS: De Taxativo a Exemplificativo
Por muito tempo, a alegação de que a cirurgia não consta no rol da ANS foi um dos principais motivos para negativas. No entanto, a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) para estabelecer que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que o fato de uma cirurgia não estar expressamente listada não impede a cobertura, desde que haja:
- Prescrição médica: Indicação clara e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do procedimento.
- Comprovação da eficácia científica: Evidências científicas da eficácia e segurança do tratamento.
- Indicação clara da urgência e necessidade: Demonstração de que o procedimento é essencial para a saúde do paciente, especialmente em casos de alto risco.
Essa mudança legislativa fortalece significativamente os direitos do paciente, tornando mais difícil para as operadoras negarem tratamentos sob a justificativa exclusiva de não estarem no rol.
A Importância da Documentação Completa
Muitos planos de saúde negam a cirurgia alegando documentação incompleta ou insuficiente. Para evitar esse problema, é fundamental:
- Manter toda a documentação médica organizada: Laudos, exames, relatórios médicos detalhados e prescrições devem estar em ordem e legíveis.
- Protocolar os pedidos corretamente: Ao solicitar a autorização da cirurgia, certifique-se de seguir os procedimentos da operadora e de obter um número de protocolo para cada interação.
Legislação e Seus Direitos em Caso de Negativa de Cirurgia
Você, como consumidor, está amplamente protegido pela legislação brasileira em caso de negativa de cirurgia pelo plano de saúde. A recusa indevida pode configurar descumprimento contratual e prática abusiva, conforme as seguintes leis e entendimentos:
- Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde): Estabelece as regras para a atuação das operadoras e as coberturas mínimas obrigatórias.
- Código de Defesa do Consumidor (CDC): Garante a proteção do consumidor contra práticas abusivas, o direito à informação clara e a reparação de danos.
- Lei nº 14.454/2022: Como mencionado, tornou o rol da ANS exemplificativo, ampliando as possibilidades de cobertura.
- Jurisprudência consolidada dos tribunais superiores: Os tribunais brasileiros têm reiteradamente decidido a favor dos pacientes em casos de negativas indevidas, especialmente quando há risco à vida ou à saúde.
Você tem o direito à informação e revisão da negativa. Exija que o plano de saúde forneça os motivos da recusa por escrito. Essa informação é essencial para entender a situação e buscar uma revisão da negativa. Guardar todas as comunicações e documentos relevantes é crucial para defender seus direitos.
Cirurgia de alto risco: cobertura obrigatória do plano de saúde
As cirurgias de alto risco são procedimentos essenciais para o tratamento de doenças graves e, na maioria dos casos, devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Isso ocorre quando há um diagnóstico médico que demonstra a necessidade imperativa do procedimento para o bem-estar e a sobrevivência do paciente.
Exemplos de cirurgias de alto risco que frequentemente geram negativas indevidas incluem procedimentos cardíacos complexos, cirurgias oncológicas, transplantes e grandes cirurgias ortopédicas. Mesmo que um procedimento específico não esteja detalhado no rol da ANS, a urgência e a necessidade atestadas por profissionais de saúde podem assegurar a cobertura.
A apresentação correta da documentação médica que comprove a urgência e a importância do procedimento é fundamental para evitar negativas e, se houver, para contestá-las.
Como Contestar a Negativa do Plano de Saúde e Garantir Seu Tratamento
Se você teve uma cirurgia de alto risco negada pelo plano de saúde, é crucial saber como reagir de forma eficaz para defender seus direitos. A ação rápida e a estratégia correta podem fazer toda a diferença.
Passos para um Recurso Eficaz:
- Solicite a Negativa por Escrito: Exija que o plano de saúde forneça a negativa por escrito, com o motivo claro e a justificativa legal ou contratual. Este documento é a base para qualquer contestação.
- Reúna Laudos Médicos e Exames Pertinentes: Tenha em mãos todos os documentos que comprovem a necessidade da cirurgia, a urgência e os riscos da não realização. O relatório médico deve ser detalhado e claro.
A Importância de um Advogado Especializado em Plano de Saúde
A negativa de cirurgia de alto risco exige uma ação rápida e técnica. Um advogado especializado em plano de saúde é o profissional mais indicado para:
- Solicitar liminar judicial: Em casos de urgência, o advogado pode ingressar com um pedido de liminar, uma decisão judicial provisória que obriga o plano a autorizar a cirurgia imediatamente, evitando atrasos que podem agravar a saúde do paciente.
- Ingressar com ação judicial: Se necessário, o advogado pode ajuizar uma ação judicial de obrigação de fazer para que o plano cubra o procedimento, e até mesmo uma ação de indenização por danos morais pelos transtornos causados pela negativa indevida.
- Avaliar a legalidade do contrato: Analisar o contrato e as cláusulas de exclusão para identificar abusividades.
- Agir com urgência: A expertise do advogado garante que todas as medidas legais sejam tomadas com a celeridade que o caso exige, protegendo sua saúde e evitando riscos.
No escritório Serejo Borges, atuamos há mais de 15 anos na defesa de pacientes contra planos de saúde, com um histórico comprovado de decisões favoráveis em casos de negativa de cirurgia de alto risco e outros procedimentos essenciais.
Conclusão: Não Aceite a Negativa. Lute por Seu Direito à Saúde!
Se o plano de saúde negou sua cirurgia de alto risco, você tem o direito de contestar. O rol da ANS não é mais limitativo, e a Justiça tem sido firme em garantir o acesso aos tratamentos essenciais, especialmente quando a vida do paciente está em jogo. Não deixe que uma negativa injusta coloque sua saúde em risco. Busque informação, reúna a documentação necessária e, fundamentalmente, procure apoio jurídico especializado.
No escritório Serejo Borges, oferecemos atendimento técnico, estratégico e humanizado para proteger o seu direito à saúde com eficiência e agilidade. Nossa equipe está pronta para analisar seu caso e lutar para que você tenha acesso ao tratamento que necessita.
Sua cirurgia de alto risco foi negada pelo plano de saúde?
Não permita que a negativa do plano de saúde comprometa sua saúde e seu bem-estar. Fale com nossos advogados especializados em Direito da Saúde e descubra como podemos te ajudar a reverter essa situação e garantir seu tratamento!
FAQ
O que fazer se meu plano de saúde negar a cobertura de uma cirurgia?
Se o plano de saúde negar a cobertura, peça uma explicação por escrito. Você também pode recorrer administrativamente à ANS. Prepare a documentação que comprove a necessidade da cirurgia.
Quais são os direitos do consumidor em caso de negativa de procedimento?
O consumidor tem o direito de saber os motivos da negativa. Pode pedir uma revisão do pedido. A lei também garante que os serviços do plano sejam bem disponibilizados.
O que significa carência em relação ao plano de saúde?
Carência é o tempo que você não pode usar certos serviços do plano. Para cirurgias eletivas, esse tempo varia de 6 a 24 meses. Mas, em casos de urgência, o plano deve cobrir o tratamento sem carência.
O que fazer se a alegação da negativa é que a cirurgia não faz parte do rol da ANS?
O rol da ANS não é completo. Mesmo que a cirurgia não esteja listada, a urgência e a necessidade podem cobrir a cobertura. É bom consultar um advogado especializado.
Como posso garantir que toda a documentação necessária esteja organizada?
Tenha cópias de todos os laudos médicos, exames e comunicações com o plano. Isso ajuda a contestar negativas e mostra a urgência e necessidade da cirurgia.
Qual a importância de um advogado especializado em plano de saúde?
Um advogado especializado pode ajudar a entender seus direitos. Ele pode ajudar na contestação da negativa e atuar judicialmente, se necessário. Assim, você garante o tratamento adequado.
O que é uma ação judicial e quando devo considerá-la?
Uma ação judicial é uma medida legal quando todas as tentativas administrativas falham. Considere quando a negativa do plano impede um procedimento essencial e urgente.
