A cirurgia bariátrica é um dos procedimentos que devem, ser cobertos pelo plano de saúde. Saiba o que fazer em caso de negativa da operadora!
A cirurgia bariátrica é um procedimento que pode auxiliar diversos casos de obesidade e problemas de saúde. Pessoas com planos de saúde podem solicitar a cobertura dos custos da técnica, assim como dos exames e cuidados pré-operatórios.
No entanto, alguns planos de saúde podem negar a solicitação de cirurgia bariátrica do paciente. Nesse caso, é preciso avaliar o quadro com atenção para saber como proceder.
Neste artigo, descubra o que fazer quando o plano de saúde nega a solicitação de cirurgia bariátrica!
Como funciona a cirurgia bariátrica?
Muito além de um procedimento estético, a cirurgia bariátrica é um dos principais tratamentos para casos de obesidade grave ou mórbida. A técnica faz a redução do estômago, diminuindo a capacidade de receber alimentos, o que reduz a sensação de fome, dificulta a absorção de muitas calorias e favorece o emagrecimento saudável.
Por conta disso, a cirurgia bariátrica costuma ser prescrita para o tratamento de obesidade, uma vez que a doença pode ser um fator de risco para diversas outras complicações de saúde. Em geral, o procedimento pode ser realizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou por planos de saúde.
O plano de saúde pode negar uma cirurgia bariátrica?
É fundamental ter em mente que os planos de saúde são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A entidade apresenta um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que todas as operadoras devem atender nas coberturas básicas, mas os tratamentos que devem ser cobertos não estão restritos a esse rol.
A cirurgia bariátrica faz parte do Rol da ANS. Sendo assim, todos os planos de saúde devem cobrir os custos desse procedimento, quando comprovado pelo médico a necessidade. No entanto, isso não significa que as operadoras não possam negar a solicitação.
Em outras palavras, é preciso atender aos requisitos essenciais para uma cirurgia bariátrica. Somente nesses casos, o procedimento é coberto pelos planos de saúde.
Portanto, a operadora pode fazer a negativa da solicitação da cirurgia bariátrica quando o laudo não está totalmente preenchido, não houve comprovação médica da necessidade do procedimento por questões de saúde ou quando os pacientes não atendem aos requisitos mínimos básicos.
Quais os requisitos para a cirurgia bariátrica?
Para fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é preciso realizar a contratação do serviço e aguardar o período de carência, que pode levar até 180 dias.
Além disso, é fundamental atender aos requisitos básicos, como:
- ter entre 18 e 65 anos;
- ter o diagnóstico de obesidade mórbida há, no mínimo, 5 anos;
- ter feito tratamento clínico por, pelo menos, 2 anos;
- ter Índice de Massa Corporal (IMC) de 35 kg/m² a 50 kg/m².
Vale a pena destacar que pessoas com IMC acima do limite permitido, com desordens psiquiátricas e transtorno de alcoolismo podem não ter a cobertura da cirurgia bariátrica. Afinal, apresentam riscos ou hábitos que podem levar ao quadro de obesidade mórbida novamente.
Como conseguir a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?
Para conseguir a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é preciso atender aos requisitos e apresentar relatório médico. Se ainda assim a operadora fizer a negativa do pedido, é possível dar início a um processo judicial com pedido de liminar para a realização da cirurgia.
O primeiro passo é contratar um advogado especialista em direito da saúde para auxiliar no processo. Com isso, é possível comprovar a legitimidade e a elegibilidade para a realização da cirurgia com os custos integralmente cobertos pelo plano de saúde.
Além disso, é possível acionar os órgãos de proteção ao consumidor e prestar uma reclamação à ANS referente à operadora de saúde. Se a cirurgia precisa ser realizada a curto prazo, é possível entrar também com uma liminar judicial para agilizar a aprovação.
Em outras palavras, o plano de saúde não pode negar a cirurgia bariátrica de um beneficiário, caso os requisitos sejam cumpridos. Nesses casos, é possível iniciar um processo contra a operadora e conseguir o procedimento totalmente custeado pelo plano de saúde contratado.Este artigo foi útil para você? Entre em contato conosco e saiba como podemos ajudar a conseguir a cirurgia bariátrica!
