Está enfrentando problemas por causa da carência no plano de saúde? Descubra quais são os seus direitos e como garanti-los.
Quando o consumidor contrata um plano de saúde ele é informado, no ato da assinatura do contrato, sobre a exigência de cumprimento de carência. Sendo esta uma determinação obrigatória em grande parte dos novos contratos.
Entretanto, para evitar que os novos usuários sejam lesados, é essencial que o titular do plano de saúde conheça os seus direitos, conforme determina a lei.
Para ajudá-lo a conhecer mais sobre a carência no plano de saúde e evitar ações abusivas, criamos este artigo que traz informações sobre os seus direitos em relação à carência. Confira!
O que é carência no plano de saúde?
A carência é o tempo que o titular do plano de saúde deve aguardar para usufruir de atendimentos e procedimentos contratados junto à operadora escolhida, segundo determina a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Esta carência também pode variar conforme o tipo de plano de saúde contratado. Havendo, inclusive, algumas carências específicas, mas que sempre devem respeitar os limites determinados pela legislação. Com isso, os prazos podem ser menores que os exigidos por lei, todavia, nunca devem ser maiores. Ainda existem casos de “compra de carência” quando um beneficiário muda de plano e o novo plano aceita a carência já cumprida no plano anterior.
Além disso, é importante considerar as cláusulas do contrato assinado, para ter a certeza da liberação de carência do plano de saúde e uso pleno do que foi contratado.
Prazos para cumprimento de carência
A legislação diz que a exigência de carência pelo plano de saúde deve ser de no máximo 24 horas para procedimentos avaliados como emergência ou urgência, que resultem em risco iminente à vida ou de lesões irreversíveis para o doente.
Entretanto, a maioria das seguradoras de saúde descumpre esta determinação, limitando-se o atendimento a 12 horas de internação, sob a alegação de ser esta a exigência da lei. Para estes casos, o titular do plano de saúde poderá procurar assistência jurídica para ajuizar uma ação com o objetivo de ter ressarcimento pelos direitos violados.
Os prazos para cumprimento de carência são os seguintes:
- 24 horas para atendimentos de emergência e urgência;
- 300 dias para partos (com exceção dos partos prematuros);
- 24 meses para doenças e lesões preexistentes (DLP);
- 180 dias para demais procedimentos.
Vale salientar que estes prazos limites de carência referem-se somente para novos contratos de plano de saúde. Tendo em vista que, antes da legislação dos planos de saúde, estes tinham a liberdade de determinar os prazos máximos de carência.
O que fazer no caso de negativa de tratamento após o prazo de cumprimento da carência?
A negativa de cobertura do tratamento do segurado que ainda está cumprindo carência é um direito da operadora, desde que a legislação e as normas da ANS sejam respeitadas.
Porém, sempre que o prazo de carência do plano de saúde for cumprido pelo beneficiário, a negativa de tratamento lesa seus direitos, conforme exige as normas da ANS e a legislação vigente.
Muitas vezes o doente necessita de atendimento de urgência e o procedimento exige uma cirurgia, por exemplo. Nessa situação, a seguradora alega que é preciso o cumprimento do período de carência para, somente assim, autorizar cirurgias.
Todavia, tal atitude é abusiva, pois a carência a ser considerada é a de 24 horas, para casos de urgências e emergências.
Deste modo, em situações similares a estas, o beneficiário tem o direito de contestar a decisão, junto ao plano de saúde e, se não tiver êxito, buscar assistência jurídica especializada em direito médico para acionar a operadora de saúde na Justiça.
Quais foram as alterações da ANS com relação a rede hospitalar e processo de portabilidade dos planos?
A partir de 31 de dezembro de 2024, os beneficiários de planos de saúde passaram a contar com novas regras que ampliam seus direitos e garantem mais transparência nas relações com as operadoras. As mudanças, estabelecidas pela ANS, impactam diretamente a rede credenciada e os processos de portabilidade.
Portabilidade facilitada
Uma das principais novidades é a flexibilização das regras de portabilidade. A partir de agora, os clientes podem trocar de plano sem cumprir os prazos de carência em caso de exclusão ou substituição de hospitais da rede credenciada. Essa medida visa proteger os beneficiários que se sentem prejudicados com essas alterações.
Mais transparência e comunicação
As operadoras de planos de saúde estão obrigadas a informar seus clientes com antecedência mínima de 30 dias sobre qualquer exclusão ou substituição de hospitais. Essa comunicação deve ser feita de forma individualizada, por meio de boleto, e-mail ou mensagem.
Proteção contra a redução da rede hospitalar
A ANS também instituiu novas regras para avaliar o impacto da redução da rede hospitalar aos beneficiários. Se um hospital for responsável por um volume significativo de internações, a operadora não poderá simplesmente excluí-lo da rede, sendo obrigada a substituí-lo por outro que ofereça serviços equivalentes.
Desta forma, a nova regra impacta em questões relacionadas à portabilidade, transparência, proteção do consumidor e melhoria da qualidade da assistência:
- Portabilidade — facilidade para trocar de plano em caso de insatisfação com a rede credenciada.
- Transparência — obrigatoriedade de informar os beneficiários sobre alterações na rede com antecedência.
- Proteção ao consumidor — impossibilidade de excluir hospitais que atendem um grande volume de beneficiários sem oferecer uma alternativa.
- Melhoria da qualidade da assistência — garantia de que os novos hospitais ofereçam serviços equivalentes aos excluídos.
O que isso significa para você?
As novas regras da ANS visam garantir mais direitos e proteção aos beneficiários de planos de saúde, oferecendo maior transparência e flexibilidade na escolha do plano. Conhecendo os seus direitos, você pode tomar decisões mais conscientes e exigir que as operadoras cumpram as normas estabelecidas.
É importante ressaltar que, além das novas regras da ANS, o poder judiciário tem desempenhado um papel fundamental na defesa dos direitos dos consumidores de planos de saúde. Decisões judiciais recentes têm demonstrado uma tendência cada vez mais forte de responsabilizar as operadoras por negativas de cobertura indevidas.
Por exemplo, muitos julgados têm determinado o cumprimento de limites máximos de tempo para autorização de procedimentos, sob pena de multas significativas. Além disso, a Justiça tem reconhecido o direito dos consumidores à cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada a sua necessidade e eficácia.
Para obter informações mais detalhadas sobre seus direitos como consumidor de plano de saúde e realizar reclamações, recomendamos que você entre em contato com os órgãos de defesa do consumidor.
O Procon, por exemplo, oferece atendimento gratuito e especializado para auxiliar na resolução de conflitos com empresas do setor. Além disso, a ANS disponibiliza em seu site um canal específico para que os beneficiários possam registrar suas queixas e acompanhar o andamento das suas solicitações. Acessando os portais eletrônicos dessas instituições, você encontrará informações atualizadas sobre a legislação vigente e poderá buscar orientação sobre como proceder em caso de negativa de cobertura ou outras irregularidades por parte das operadoras de planos de saúde.
Lembre-se que um bom advogado especialista pode oferecer orientações, esclarecimentos sobre o seu plano e um atendimento mais personalizado.
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Você quer saber mais sobre carência no plano de saúde e temas relacionados? Confira o artigo “Advocacia especializada contra planos de saúde” e entenda o papel do advogado na defesa dos seus interesses.
