Plano de saúde negou sua cirurgia? Descubra quais são seus direitos, como recorrer e garantir o tratamento adequado.
Receber uma negativa de cirurgia pelo plano de saúde pode ser uma experiência frustrante e até mesmo assustadora. É comum que os beneficiários se sintam perdidos e sem saber como proceder diante dessa situação.
Neste artigo, vamos esclarecer os motivos mais comuns para a negativa, seus direitos como consumidor e como agir para garantir o atendimento adequado. Acompanhe!
Por que o plano de saúde pode negar uma cirurgia?
A negativa de cobertura para uma cirurgia por parte de um plano de saúde pode ser motivada por diversos fatores. Entre os motivos mais comuns, destacam-se: carência, doenças preexistentes, procedimentos não cobertos, falta de autorização prévia e indicação médica questionada.
- Período de carência — a maioria dos planos de saúde estabelece um período de espera antes da cobertura de determinados procedimentos. É necessário verificar se o prazo estabelecido no contrato já foi cumprido.
- Doenças preexistentes — condições de saúde já existentes antes da contratação do plano podem ter a cobertura limitada ou até mesmo excluída, dependendo das cláusulas contratuais.
- Procedimentos não cobertos — nem todos os procedimentos estão inclusos em todos os planos de saúde. É necessário consultar o rol de procedimentos da ANS e o contrato individual para verificar a cobertura.
- Falta de autorização prévia — na maioria das vezes, a realização de uma cirurgia exige a prévia autorização do plano de saúde. A ausência dessa autorização pode resultar na negativa da cobertura.
- Indicação médica questionada — a operadora do plano de saúde pode contestar a necessidade da cirurgia, solicitando laudos médicos adicionais para avaliar a pertinência do procedimento.
Vale dizer que a negativa de cobertura por parte do plano de saúde não significa, necessariamente, que o beneficiário esteja sem amparo. Existem mecanismos legais para contestar essas decisões e garantir o direito ao tratamento adequado.
Como identificar uma negativa de cirurgia indevida e o que fazer?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelece um rol de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir. Se a cirurgia solicitada estiver nesse rol e você cumpriu todas as exigências do seu plano, a negativa pode ser considerada indevida.
Se a cirurgia solicitada pelo médico não estiver no Rol da ANS, ainda sim deve ser coberta pelo plano de saúde, pois os planos não podem questionar a técnica usada pelo médico para o melhor tratamento da doença que acomete o paciente
Caso identifique se tratar de uma negativa de cirurgia indevida, você deve seguir alguns passos:
Solicite a negativa por escrito
A operadora é obrigada a fornecer uma justificativa por escrito para a negativa, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que fundamenta a decisão.
Monte um dossiê
Reúna todos os documentos relacionados ao caso, como: relatórios médicos, laudos de exames, orçamentos, negativa formal do plano de saúde, contrato do plano e comprovante de pagamento.
Procure um advogado especializado
Um advogado especializado em direito da saúde e planos pode te auxiliar na elaboração de uma contestação administrativa ou judicial. Em casos de urgência, é possível solicitar uma liminar à justiça, garantindo a realização da cirurgia.
Receber uma negativa de cobertura para uma cirurgia pode ser um grande desafio, mas é importante saber que você não está sozinho. Conhecendo os motivos da negativa, seus direitos e os passos a serem tomados, é possível contestar a decisão e garantir o acesso ao tratamento necessário.
Buscando auxílio profissional e munindo-se dos documentos adequados, você aumenta as chances de reverter a situação e obter a cobertura que lhe é de direito. Lembre-se, a saúde é um bem precioso e você tem o direito de lutar por ela.
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Lembre-se que este artigo sobre a negativa de cirurgia do plano de saúde tem caráter informativo e não substitui a orientação de um profissional. Consulte um advogado para analisar o seu caso específico.
