Assistência domiciliar negada pelo plano de saúde? Saiba como reivindicar esse direito e quais medidas tomar para receber os cuidados necessários.
Quando um paciente precisa de atendimento contínuo em casa, contar com assistência domiciliar faz toda a diferença no bem-estar e na recuperação. Porém, muitos planos de saúde negam esse serviço, deixando famílias sem saber como agir.
A boa notícia é que existem caminhos para contestar essa decisão. A legislação protege os beneficiários e, em muitos casos, é possível reverter essa negativa. Quer saber como? Então, siga a leitura!
O que é assistência domiciliar e quando ela é necessária?
Nem sempre uma internação hospitalar é a melhor opção para quem precisa de cuidados prolongados. A assistência domiciliar, também chamada de home care, permite que o paciente receba suporte médico no conforto do lar, com acompanhamento profissional adequado.
Os serviços variam conforme a necessidade. Alguns exemplos são: administração de medicamentos, curativos, fisioterapia, suporte ventilatório e acompanhamento de enfermagem. Pessoas com doenças crônicas, idosos ou pacientes em recuperação costumam ser os que mais necessitam desse tipo de atendimento.
O plano de saúde pode negar esse serviço?
Muita gente recebe uma negativa do plano de saúde e não sabe o que fazer. Mas será que isso é permitido? A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os convênios devem cobrir os procedimentos previstos no contrato e requeridos pelos médicos.
Porém, a assistência domiciliar não é obrigatória para todas as operadoras. Mesmo assim, se o médico prescreveu esse atendimento e ele substituiria uma internação hospitalar, a recusa pode ser indevida.
O problema acontece quando o plano alega que o serviço não faz parte da cobertura, mesmo havendo necessidade comprovada. Nessas situações, recorrer é fundamental.
Como agir quando o plano de saúde nega a assistência domiciliar?
A negativa do plano de saúde não significa o fim. Existem formas de recorrer e pressionar a operadora a reavaliar a decisão. O primeiro passo é reunir informações e documentos que comprovem a necessidade do serviço.
Solicite a justificativa por escrito
Sempre peça ao plano de saúde que envie por escrito o motivo da recusa. Esse documento é essencial para dar continuidade ao pedido e pode ser usado como prova caso seja necessário acionar órgãos de defesa do consumidor ou a Justiça, caso não seja enviado por escrito a negativa dada por telefone, deve ser anotado o número de protocolo da ligação como forma de prova da negativa.
Confira o contrato
Verifique as cláusulas do contrato para entender quais serviços estão incluídos na cobertura. Algumas operadoras negam o atendimento com base em interpretações duvidosas do contrato, mas uma leitura atenta pode revelar falhas nessa justificativa.
Apresente um parecer médico detalhado
Um relatório bem elaborado pelo médico responsável é um dos documentos mais importantes para contestar a negativa. O laudo deve descrever a condição do paciente, justificar a necessidade do atendimento domiciliar e explicar por que essa alternativa é mais adequada do que uma internação hospitalar.
Caso a operadora ainda insista na recusa, há medidas legais que podem e devem ser tomadas para reverter a situação.
Quais são as medidas legais para reverter a negativa?
Se, mesmo com toda a documentação em mãos, o plano de saúde continuar negando o serviço, é possível tomar medidas legais para garantir a cobertura.
Reclamação na ANS
A ANS regula os planos de saúde no Brasil e pode ser acionada sempre que houver recusa indevida de cobertura. Registrar uma reclamação pode levar a uma nova análise do caso e, em alguns casos, forçar a operadora a rever sua decisão.
Ação judicial
Se as tentativas administrativas não surtirem efeito, recorrer à Justiça é a melhor saída. Muitas decisões judiciais já obrigaram planos de saúde a oferecer assistência domiciliar quando há indicação médica. Dependendo do caso, é possível entrar com um pedido de liminar para obter o atendimento rapidamente.
Por fim, a assistência domiciliar pode ser indispensável para pacientes que precisam de cuidados contínuos. Saber como agir diante de uma negativa do plano de saúde é fundamental para garantir o direito ao tratamento adequado.
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