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Plano de Saúde - Entendendo o Reajuste por Faixa Etária!

Após entrevista concedida ao Jornal Correio (@correio24horas) do Estado da Bahia, que pode ser lida por completo clicando aqui, inúmeras foram as mensagens e emails recebidas por nós com dúvidas.

Assim, para esclarecer as principais dúvidas da maioria da população que consomem os serviços dos planos de saúde, resolvemos escrever esse artigo, de forma objetiva, que deve servir tanto para os colegas que pretendem atuar nessa área do direito, como para o consumidor final afetado pelo reajuste abusivo.
 
 



Pois bem, tentaremos esclarecer todas essas dúvidas da forma mais clara e objetiva possível.

Os esclarecimentos adiante apresentados são pautados nas normas legais e regulamentadoras em vigor, além do entendimento que tem prevalecido de forma majoritária nos Tribunais Superiores (STJ e STF) e perante os Tribunais de Justiça de todo país.

Reajuste por Faixa Etária/Idade é Legal?

A resposta é SIM, o reajuste por faixa etária é legal, entretanto não pode ser feito de forma aleatória, como comumente os planos de saúde o fazem.

Da Legislação que Protege o Cidadão/Consumidor

Inicialmente cumpre-nos expor a legislação que ampara os direitos do consumidor ante abusividade frequente face reajustes absurdos aplicados pelos planos de saúde.

As principais normas que resguardam os direitos ora expostos são o CDC (Código de Defesa do Consumidor), Lei 8.078/90, o Estatuto do Idoso, Lei 10.741/03 e a Lei dos Planos de Saúde, Lei 9.656/98. Além é claro de resoluções, súmulas, decisões, precedentes e jurisprudências que ancoram o direito em questão.

Dos 03 Requisitos para Aplicação do Reajuste por Faixa Etária

Em recente decisão vinculante do STJ através do Recurso Repetitivo - Tema 952, o que quer dizer que todos os Tribunais do país têm que julgar da mesma forma, foi criada a seguinte tese e requisitos.

O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que:

I - Haja previsão contratual;

II - Sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e;

III - Não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Ou seja, são requisitos essenciais e “não opcionais” que devem atuar em conjunto para que o reajuste por faixa etária seja aplicado, onde, caso contrário, deve ser considerado ilegal pela justiça.

Dos Parâmetros Definidos pelo STJ para Aplicação de Reajuste por Faixa Etária

O referido julgamento acima também definiu outros parâmetros na seguinte ordem:

- Contratos Antigos – Antes de 1998

a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998 (Lei do Plano de Saúde), deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.

O que se denota é que apesar de afirmar que os contratos antigos (anteriores a 1998) e não adaptados devem seguir o que consta nos mesmos, tal parâmetro também menciona sobre a abusividade nos percentuais de aumento, definindo que devem ser respeitadas as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor.

Ou seja, a conclusão que se abstrai desse parâmetro definido pelo STJ é que caso a cláusula do contrato (antigo) seja abusiva, são nulas de pleno direito com base no art. 51 do CDC (Lei 8.078/90).

- Contratos Novos – Entre 01/01/1999 a 31/12/2003

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

Dentro desse parâmetro, as faixas etárias definidas são das seguintes idades: 00; 18; 30; 40; 50; 60 e; 70, muito embora há muita divergência no tocante às últimas 02 (duas) faixas etárias, explicamos.

Após a vigência do Estatuto do Idoso, Lei 10.741/2003, em seu art. 15, § 3º dispõe:

§ 3o É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

Assim, definido o idoso no próprio Estatuto a pessoa com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, por essa lei do idoso não pode sofrer aumento por faixa etária, está claro.

A conclusão óbvia que se extrai é que o Estatuto do Idoso deve prevalecer, não devendo portanto haver aumento por faixa etária para pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, inclusive com a ressalva exposta no próprio preceito onde determina que “não deve ocorrer o reajuste por faixa etária a “usuário idoso” vinculado ao plano de saúde há mais de 10 (dez) anos”, ou seja, de 2003 para hoje (2018) são 15 (quinze) anos, estando portanto resguardado o direito do “idoso”.

Resta claro que essa discussão não cabe mais para novas ações, uma vez que o direito de revisão das mensalidades prescreve em 10 (dez) anos, ou seja, estamos falando de revisar mensalidades retroagindo ao ano de 2008.

Ainda quando aos idosos, vale mencionar que através do Julgamento da Repercussão Geral, Tema 381, RE 630852/RS, além também do RE 578801/RS, perante o STF, ambos discutem sobre a referida retroatividade dos direitos da Lei dos Idosos aos planos antigos na situação em que as pessoas já eram idosas antes da vigência do Estatuto do Idoso, no intuito de que sejam considerados ilegais os reajustes por faixa etária aplicados antes de 2003.

- Contratos Novos – A partir de 01/01/2004

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 01/01/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância:

(i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos;

(ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e

(iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

A grande maioria dos contratos, teoricamente respeita os idosos, entretanto, em virtude dessa limitação após os 60 (sessenta) anos, tendem a aumentar abruptamente o reajuste aos 59 (cinquenta e nove) anos, o que é ilegal. Outro fator importante nesses novos contratos é que legalmente o número de faixas etárias para reajuste aumentou, de 07 (contratos antigos) para 10, acontecendo nas seguintes idades: 00; 19; 24; 29; 34; 39; 44; 49; 54 e; 59 anos.

Como definido, o plano de saúde não pode aumentar a mensalidade a seu critério, devendo sempre seguir os parâmetros definidos acima pelo STJ.

O que mais tem ocorrido são os ILEGAIS aumentos quando completados 59 (cinquenta e nove) anos de idade, uma vez ser a última possibilidade de aumento por faixa etária permitido pela legislação.

Estando claro o que dispõe o entendimento do STJ, bem como os Tribunais de Justiça de todo país, certo que encontramos a limitação do possível reajuste por faixa etária até os 59 (cinquenta e nove) anos, inclusive conforme prevê a RN - Resolução Normativa - RN 63/2003 que em seu art. 2º, inciso X, define a idade limite de 59 (cinquenta e nove) anos para que seja realizado o reajuste por faixa etária.

Do Reajuste por Faixa Etária aos 59 Anos

Como exposto, está claro a “impossibilidade” do reajuste de faixa etária aos idosos, estando também compreendido que a última idade a sofrer reajuste por faixa etária é a de 59 (cinquenta e nove) anos, momento esse, em que as operadoras de planos de saúde tentam de forma “criminosa” majorar ao máximo o reajuste aplicado a título de faixa etária.

Tais reajustes são considerados abusivos, uma vez que desrespeitam não só o consumidor mas também a legislação vigente, assim como, via de regra, não obedecem aos requisitos que são cumulativos estipulados pelo STJ, sendo portanto considerados ilegais desde o seu nascimento.

Quando identificado tal atitude ilegal, deve o consumidor recorrer ao judiciário no propósito de ser declarada a sua abusividade, cessando-a, assim como, sendo restituindo o valor ilegalmente pago a maior.

Da Jurisprudência Unânime sobre a Matéria

Como visto, nas três modalidades de contratos de saúde acima expostos, com suas diretrizes e requisitos próprios, o que não se deve esquecer é que TODAS as possibilidades do reajuste devem estar fundamentadas em conjunto nos três requisitos essenciais (STJ) anteriormente exposto, onde, não ocorrendo qualquer deles, o reajuste é considerado ILEGAL!

Os Tribunais Pátrios tem posicionamento pacífico firmado a respeito da matéria, seguindo o que determinado pelo STJ. Abaixo alguns trechos de julgados de forma unânime que espelham o entendimento sobre o tema abordado:

“..., variação de quase 100%, em razão da sua faixa etária, já que no mês de março daquele mesmo ano a parte autora faria 60 (sessenta) anos. 6. Dessa forma, e em respeito aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a redução do percentual utilizado para reajuste da mensalidade da apelado/segurado, é medida que se impõe, ... a majoração da mensalidade do plano de saúde do demandante, deve seguir os índices anuais estabelecidos de acordo com os critérios adotados pela ANS, tornando abusivas as cláusulas do contrato pactuadas entre as partes que determinam o aumento em razão da faixa etária, conforme itens 15, 15.1, 15.2, 15.3, 15.4. 9. Decisão mantida. Recurso Improvido.” (TJ-BA - APL: 05030746520158050001, Relator: Marcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 01/12/2017)

“3. No caso em tela, o reajuste perpetrado pelo Apelante, no percentual de 272,33%, se mostra demasiadamente excessivo, acarretando um acréscimo em números absolutos da ordem de mais de R$ 500,00 (quinhentos reais), o quê, por consequência, pode gerar a impossibilidade de a Apelada dar continuidade ao cumprimento do pacto, comprometendo, após longo período de contribuição ao plano e quando mais necessita, a proteção de sua saúde. 4. Entretanto, em se tratando de vínculo de natureza consumerista, em especial de caráter adesivo, tem-se por nulas as condições que reforcem a já reconhecida vulnerabilidade do contratante, a teor do art. 4º, I da lei nº 8.078/90, o que efetivamente ocorre quando reduzida a eficácia do contrato em ponto, inclusive, que revela a precípua finalidade da avença. 5. Ademais, também o Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003), de igual forma, veda expressamente, no § 3º do artigo 15, a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Recurso Conhecido e Provido em Parte. Sentença Reformada.” (TJ-BA - APL: 08107513020158050080, Relator: Marcia Borges Faria, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 07/03/2018)

“Contrato: cláusula prevendo reajuste para o segurado "acima de 65 anos" e "de acordo com os preços então vigentes". Nulidade: art. 51, IV e X, CDC. Falta de provas de atendimento à Súmula Normativa 3/2001, ANS, e de cálculo atuarial demonstrando o aumento da sinistralidade: impossibilidade de aplicação do reajuste. Recurso não provido.” (TJ-SP - RI: 001364-58.2015.8.26.0009, Relator: Claudio Lima Bueno de Camargo, 3ª Turma Recursal Cível e Criminal, Data de Publicação: 12/06/2018)

“No tocante aos planos de saúde anteriores à Lei 9656/98 e não adaptados, decidiu-se que a disciplina dos reajustes por faixa etária ficou restrita ao estabelecido em cada contrato, observadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS – Cláusula que não prevê os índices de reajuste a serem aplicados – Dever de informação violado – Nulidade da cláusula contratual” (TJ-SP - APL: 1010053-34.2016.8.26.0011, Relator: Percival Nogueira, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2018)

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA EM CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO. REFORMA. APLICAÇÃO DOS PARÂMETROS ESTABELECIDOS EM ACÓRDÃO PROFERIDO PELO EG. STJ, SOB O RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. Caráter vinculativo do "decisum", à luz dos artigos 927 e 489, vi, ambos do NCPC (lei n° 13.105/2015). Contrato antigo, firmado anteriormente à vigência da lei n° 9.656/98. Adaptação à lei de planos de saúde não demonstrada pela ré. Cláusula que prevê a majoração válida. Índice de reajuste, contudo, exorbitante. Redução para o equivalente a 16,52%, à luz do precedente vinculante emanado da corte superior. Dever de devolução dos valores eventualmente pagos a mais pela autora.” (TJ-SP - APL: 1001411-38.2017.8.26.0011, Relator: Paulo Alcides, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2018)

Da Aplicação do Reajuste por Faixa Etária nos Planos Coletivos por Adesão (falsos coletivos) e nos Coletivos Empresariais

Como a definição dos parâmetros definidos pelo STJ são destinados à planos individuais e planos familiares, ambos praticamente não mais comercializados no país, o nosso entendimento é que tais parâmetros também podem ser aplicados aos Falsos Coletivos e ao Coletivos Empresariais, uma vez identificada a abusividade nos parâmetros pré-definidos individualmente, sendo passível de revisão.

Da Conclusão

Como afirmado, o reajuste por faixa etária é possível, entretanto deve seguir os 03 (três) requisitos pré-definidos pelo STJ, principalmente no tocante à não aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

No tocante ao idoso, previsto no Estatuto do Idoso em seu art. 15, § 3º, define: “É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.”

Também previsto na Lei 9.656/98 (Regulamenta Planos de Saúde) em seu art. 35-E, dispõe que: “I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da ANS;”

Já no Código de Defesa do Consumidor, tanto no art. 4º como no art. 51 repelem qualquer tipo e abuso em desfavor ao consumidor.

Quanto à possibilidade da aplicação desses reajustes por faixa etária não só sobre os idosos, mas também nas demais idades, principalmente aos 59 (cinquenta e nove) anos,  pilares robustos se formam para impedir a abusividade, seja no Estatuto do Idoso (01/10/2003), assim como no Código de Defesa do Consumidor (11/09/1990), tornando-se verdadeiras barreiras para que esses reajustes de faixa etária sejam aplicados de forma equilibrada, conforme determinantes previstas no Tema (952) do STJ acima citada.

Ocorrendo reajuste por faixa etária que se mostre desarrazoável, principalmente aos 59 anos e aos idosos, a nossa orientação é que procure um advogado especializado no segmento, sob riscos de se perder direitos, principalmente no tocante à revisão das mensalidades e à restituição de valores ilegalmente pagos.

Boa Sorte!