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É fato que ao assinar um contrato com uma seguradora de plano de saúde o titular tem por garantia o acesso a uma gama de procedimentos necessários, dentre eles cirurgias, atendimento médico e internações. Porém, uma questão que gera muitos questionamentos entre os consumidores é sobre quais medicamentos cobertos pelos planos de saúde terão direito. 
O que nem todo usuário de plano de saúde sabe é que existem 3 situações em que a cobertura é obrigatória para o fornecimento de medicamentos. Você sabe quais são? 
Então, continue neste artigo para saber!
 

O que diz o rol da ANS sobre os medicamentos cobertos pelos planos de saúde 

A Resolução Normativa (RN) nº 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, aprovada pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), acrescentou novos exames e tratamentos à lista obrigatória dos planos de saúde. Totalizando 69 coberturas novas. Além disso, amplia e qualifica a assistência aos beneficiários.
Dentre as novas coberturas, as quais os planos de saúde são obrigados a atender, são 19 referentes a procedimentos, como cirurgias, exames e terapias, e 50 relacionadas a medicamentos, dos quais estão:

• 19 antineoplásicos orais que abarcam 28 recomendações de tratamento para diversos tipos de câncer; 
• 17 imunobiológicos com 21 indicações para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como psoríase, asma e esclerose múltipla;
• 1 medicamento para tratamento de doença que leva a deformidades ósseas. 

Na lista dos procedimentos estão exames, terapias e cirurgias para diagnóstico e tratamento de enfermidades do coração, intestino, coluna, pulmão, mama, entre outras. 
 

Quais as únicas exceções que abonam o plano de custear o medicamento?

Os únicos casos, previstos em lei, em que os medicamentos cobertos pelos planos de saúde não possuem obrigatoriedade de fornecimento, são os seguintes:

• Quando são importados e não nacionalizados;
• Quando indicados para tratamento domiciliar (com algumas exceções).

Deste modo, quando o médico indicar um medicamento para o tratamento em domicílio, seguindo com as indicações apenas da receita, o plano não tem a obrigação de custear esses remédios. Entretanto, há uma exceção para os medicamentos antineoplásicos, que deverão ser custeados pela empresa. Estes medicamentos são utilizados para inibir o crescimento de tumores.
Para complementar, existem outros medicamentos cobertos pelos planos de saúde que são os que possuem a função de controlar os efeitos adversos do tratamento de câncer ou que favoreçam os resultados.
 

Quais as 3 situações em que a cobertura de medicamentos é obrigatória pelo plano de saúde?

A Lei 9.656/1998 define que os medicamentos cobertos pelos planos de saúde devem ser fornecidos apenas em situações específicas. Esta lei traz as regras que precisam ser consideradas pelas seguradoras e os limites sobre a responsabilidade pelo fornecimento de tratamentos, sendo a ANS responsável por regulamentar temas não englobados pela legislação.
Conforme o órgão, a empresa contratada deve cobrir os medicamentos, todavia de forma limitada. Assim, 3 situações em que a cobertura é obrigatória pelo plano de saúde são:

1. No tratamento de quimioterapia ambulatorial;
2. Quando relacionados aos procedimentos listados pela ANS;
3. Durante a internação hospitalar.

É importante ressaltar que o medicamento deve constar registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e sua bula deve citar a indicação para o tratamento determinado prescrito ao paciente. 
 

O que fazer em caso de negativa de custeio dos medicamentos pelo plano de saúde?

Caso seja realizada a prescrição pelo médico assistente dos remédios que precisam ser fornecidos pela operadora de plano de saúde, levando em consideração o tipo de cobertura contratada (hospital, referência ou ambulatorial), pode-se abrir um chamado no site da ANS. Em determinados casos, este procedimento basta para a resolução da situação pela empresa contratada.
Infelizmente, em muitos casos, apenas a intervenção deste órgão não é suficiente, sendo preciso entrar com uma ação judicial. 
Nestes casos, é essencial a análise de um profissional especializado em direito do consumidor, que indicará quais as melhores práticas para conseguir que se cumpra a lei para o custeio dos medicamentos necessários no tratamento do paciente, assim como os direitos em relação ao plano de saúde.