7 principais dúvidas dos consumidores nas ações contra planos de saúde
7 principais dúvidas dos consumidores nas ações contra planos de saúde
As ações contra planos de saúde são a alternativa encontrada pelos beneficiários que têm suas solicitações negadas pela operadora, ainda que paguem as mensalidades corretamente. O que era para ser um alento e uma solução em um momento difícil, se torna um grande problema, agravando ainda mais a situação do paciente. Felizmente, é possível reverter a maioria dessas negativas através de processos judiciais. Confira a seguir as principais dúvidas a respeito dessas ações.
7 dúvidas mais comuns nas ações contra planos de saúde
Apesar de compreender a atitude errada do plano de saúde em negar um exame, uma prótese ou em aumentar a mensalidade de forma abusiva, nem sempre o consumidor sabe como proceder para fazer a contestação. A seguir, algumas respostas para as dúvidas mais comuns e que podem ajudar na hora de entrar com uma ação do tipo.
1. Quando abrir um processo contra o plano de saúde?
O consumidor pode entrar com uma ação contra o seu plano de saúde sempre que a operadora se negar a ofertar algum serviço que tenha sido prescrito pelo médico que acompanha o paciente e que seja fundamental para o tratamento, quando seu plano for cancelado indevidamente, quando houver reajuste que o consumidor compreenda como abusivo, dentre outros motivos. As situações mais comuns são:
2. A quem devo procurar?
Assim que receber uma negativa do plano de saúde, o próximo passo é entrar com uma ação. Alguns consumidores recorrem ao Juizado Especial e conseguem ter as suas solicitações atendidas. Contudo, uma situação mais complexa exige uma assessoria jurídica mais específica.
Nesses casos, o ideal é procurar a orientação de um advogado especialista em Direito de saúde. Um profissional que já tenha experiência com casos similares e que conheça todo o caminho que terá que percorrer para atender às suas demandas e conseguir a resposta positiva da justiça.
3. Quanto tempo demora para sair o resultado da ação?
Logo que se inicia uma ação, o advogado responsável pelo caso solicita uma liminar. Essa liminar exige que a medida negada seja cumprida rapidamente como forma de impedir que a demora agrave ainda mais a situação do paciente. É o que chamamos de tutela antecipada.
Assim que recebe essa solicitação, o juiz faz a análise e decide se concede ou não a liberação total ou parcial do pedido realizado. Apesar da morosidade da justiça, já conhecida por todos, ações contra planos de saúde costumam correr mais rápido do que os outros tipos de processo.
4. O que é necessário apresentar para dar entrada no processo?
Em primeiro lugar, os documentos pessoais básicos: documento de identidade, CPF e comprovante de endereço.
Depois, é preciso reunir os documentos que comprovem a relação legal e regular com o plano de saúde. Para isso, separe a carteirinha do plano, o contrato assinado e um documento que comprove o pagamento das mensalidades.
Em seguida, inclua os exames ou procedimentos solicitados pelo médico e que foram negados pela operadora. Anexe também laudos médicos que comprovem a necessidade de cada indicação feita pelo profissional.
Logo depois, anexe aos demais documentos as provas do seu contato com a operadora solicitando os pedidos do médico e a negativa da empresa. Servem como prova: e-mails, mensagens de celular e número de protocolo, caso o contato tenha sido por meio de uma ligação telefônica.
Por fim, junte todos os recibos e outros comprovantes que mostram o quanto já foi gasto pelo paciente, ou pela família, para a realização de procedimentos que são da responsabilidade do plano de saúde. Através desses comprovantes, será feito também um pedido de ressarcimento do valor investido.
5. Quais são as chances do meu pedido ser atendido?
Muitas. O entendimento da justiça é de que se um procedimento ou exame é fundamental para tratamento de uma doença que tem cobertura pelo plano de saúde, esse procedimento não pode ser negado.
Como exemplo, podemos citar um paciente com problemas cardíacos que precisa fazer um cateterismo ou a aplicação de um stent para conter o avanço da doença. O plano não pode se negar a custear esses procedimentos, uma vez que eles são indispensáveis para o sucesso do tratamento.
6. E quando o procedimento não consta como obrigatório no rol da ANS?
A justificativa mais comum das operadoras de plano de saúde é a de que determinado exame, doença ou procedimento não tem cobertura considerada obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Muitas vezes, o consumidor até aceita e deixa de insistir, passando a arcar ele mesmo com os custos de cada operação.
No entanto, é preciso saber que a lista é limitada e nada impede que o plano cubra outras medidas igualmente eficazes no controle ou cura da doença que o paciente possui. Nesses casos, é imprescindível a ação contra o plano de saúde para levantar também essa possibilidade.
7. Tenho medo de sofrer algum tipo de tratamento diferenciado do plano após ajuizar uma ação
Não é preciso ter medo. O consumidor deve ter em mente que o plano de saúde é um prestador de serviço como qualquer outro. Logo, está sujeito a ações e processos judiciais caso não se comporte como deveria ou cometa alguma falha na execução do seu trabalho.
É um direito do consumidor buscar junto ao convênio todas as recomendações médicas estipuladas para o tratamento de determinada doença. E se o plano não cobrir ou se eximir das suas obrigações em qualquer outra situação, também é um direito do cliente conseguir esse reconhecimento por meio da justiça.
Se, posteriormente houver negativas de outros procedimentos, negativa de atendimento ou reajustes abusivos, o consumidor pode novamente entrar com um processo contra a empresa quantas vezes forem necessárias para ter a manutenção do seu direito salvaguardado.
As ações contra planos de saúde estão cada vez mais comuns e, felizmente, contam com o entendimento e apoio positivo da justiça, acelerando resultados e, principalmente, dando prosseguimento aos tratamentos de saúde. Se este for o seu caso, não demore em buscar um advogado ter o seu direito reconhecido.
As ações contra planos de saúde são a alternativa encontrada pelos beneficiários que têm suas solicitações negadas pela operadora, ainda que paguem as mensalidades corretamente. O que era para ser um alento e uma solução em um momento difícil, se torna um grande problema, agravando ainda mais a situação do paciente. Felizmente, é possível reverter a maioria dessas negativas através de processos judiciais. Confira a seguir as principais dúvidas a respeito dessas ações.
7 dúvidas mais comuns nas ações contra planos de saúde
Apesar de compreender a atitude errada do plano de saúde em negar um exame, uma prótese ou em aumentar a mensalidade de forma abusiva, nem sempre o consumidor sabe como proceder para fazer a contestação. A seguir, algumas respostas para as dúvidas mais comuns e que podem ajudar na hora de entrar com uma ação do tipo.
1. Quando abrir um processo contra o plano de saúde?
O consumidor pode entrar com uma ação contra o seu plano de saúde sempre que a operadora se negar a ofertar algum serviço que tenha sido prescrito pelo médico que acompanha o paciente e que seja fundamental para o tratamento, quando seu plano for cancelado indevidamente, quando houver reajuste que o consumidor compreenda como abusivo, dentre outros motivos. As situações mais comuns são:
- Operadora nega a realização de algum exame ou procedimento necessários ao tratamento;
- Operadora se nega a cobrir alguma cirurgia;
- Aumento abusivo das mensalidades do plano;
- Idosos que são retirados do plano sem uma justificativa;
- Tratamentos complexos que são negados pelo plano;
- Quebras de cláusulas de contrato;
- Hospitais que deixam de fazer parte da lista de credenciados, sem aviso prévio;
- Plano se nega a ofertar próteses;
- Plano não cobre ambulância para transporte de pacientes e nem tratamento home care.
2. A quem devo procurar?
Assim que receber uma negativa do plano de saúde, o próximo passo é entrar com uma ação. Alguns consumidores recorrem ao Juizado Especial e conseguem ter as suas solicitações atendidas. Contudo, uma situação mais complexa exige uma assessoria jurídica mais específica.
Nesses casos, o ideal é procurar a orientação de um advogado especialista em Direito de saúde. Um profissional que já tenha experiência com casos similares e que conheça todo o caminho que terá que percorrer para atender às suas demandas e conseguir a resposta positiva da justiça.
3. Quanto tempo demora para sair o resultado da ação?
Logo que se inicia uma ação, o advogado responsável pelo caso solicita uma liminar. Essa liminar exige que a medida negada seja cumprida rapidamente como forma de impedir que a demora agrave ainda mais a situação do paciente. É o que chamamos de tutela antecipada.
Assim que recebe essa solicitação, o juiz faz a análise e decide se concede ou não a liberação total ou parcial do pedido realizado. Apesar da morosidade da justiça, já conhecida por todos, ações contra planos de saúde costumam correr mais rápido do que os outros tipos de processo.
4. O que é necessário apresentar para dar entrada no processo?
Em primeiro lugar, os documentos pessoais básicos: documento de identidade, CPF e comprovante de endereço.
Depois, é preciso reunir os documentos que comprovem a relação legal e regular com o plano de saúde. Para isso, separe a carteirinha do plano, o contrato assinado e um documento que comprove o pagamento das mensalidades.
Em seguida, inclua os exames ou procedimentos solicitados pelo médico e que foram negados pela operadora. Anexe também laudos médicos que comprovem a necessidade de cada indicação feita pelo profissional.
Logo depois, anexe aos demais documentos as provas do seu contato com a operadora solicitando os pedidos do médico e a negativa da empresa. Servem como prova: e-mails, mensagens de celular e número de protocolo, caso o contato tenha sido por meio de uma ligação telefônica.
Por fim, junte todos os recibos e outros comprovantes que mostram o quanto já foi gasto pelo paciente, ou pela família, para a realização de procedimentos que são da responsabilidade do plano de saúde. Através desses comprovantes, será feito também um pedido de ressarcimento do valor investido.
5. Quais são as chances do meu pedido ser atendido?
Muitas. O entendimento da justiça é de que se um procedimento ou exame é fundamental para tratamento de uma doença que tem cobertura pelo plano de saúde, esse procedimento não pode ser negado.
Como exemplo, podemos citar um paciente com problemas cardíacos que precisa fazer um cateterismo ou a aplicação de um stent para conter o avanço da doença. O plano não pode se negar a custear esses procedimentos, uma vez que eles são indispensáveis para o sucesso do tratamento.
6. E quando o procedimento não consta como obrigatório no rol da ANS?
A justificativa mais comum das operadoras de plano de saúde é a de que determinado exame, doença ou procedimento não tem cobertura considerada obrigatória pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Muitas vezes, o consumidor até aceita e deixa de insistir, passando a arcar ele mesmo com os custos de cada operação.
No entanto, é preciso saber que a lista é limitada e nada impede que o plano cubra outras medidas igualmente eficazes no controle ou cura da doença que o paciente possui. Nesses casos, é imprescindível a ação contra o plano de saúde para levantar também essa possibilidade.
7. Tenho medo de sofrer algum tipo de tratamento diferenciado do plano após ajuizar uma ação
Não é preciso ter medo. O consumidor deve ter em mente que o plano de saúde é um prestador de serviço como qualquer outro. Logo, está sujeito a ações e processos judiciais caso não se comporte como deveria ou cometa alguma falha na execução do seu trabalho.
É um direito do consumidor buscar junto ao convênio todas as recomendações médicas estipuladas para o tratamento de determinada doença. E se o plano não cobrir ou se eximir das suas obrigações em qualquer outra situação, também é um direito do cliente conseguir esse reconhecimento por meio da justiça.
Se, posteriormente houver negativas de outros procedimentos, negativa de atendimento ou reajustes abusivos, o consumidor pode novamente entrar com um processo contra a empresa quantas vezes forem necessárias para ter a manutenção do seu direito salvaguardado.
As ações contra planos de saúde estão cada vez mais comuns e, felizmente, contam com o entendimento e apoio positivo da justiça, acelerando resultados e, principalmente, dando prosseguimento aos tratamentos de saúde. Se este for o seu caso, não demore em buscar um advogado ter o seu direito reconhecido.